Laboratorní testy pro sportovce (6) – Ledviny a hydratace

V předchozím díle jsme probírali svalové enzymy a rhabdomyolýzu, při které rozpadlý sval ohrožuje ledviny. Tentokrát se podíváme přímo na ledviny a na to, jak jejich práci ovlivňuje pití. Hlavní roli hraje kreatinin, ze kterého laboratoř počítá odhad filtrace (eGFR), a doplňují ho urea (močovina) a cystatin C.

Ledviny přefiltrují za den kolem 180 litrů krevní plazmy, odstraní z ní odpad a ohlídají, kolik vody a solí v těle zůstane. Když jejich výkon dlouhodobě klesá, obvykle to nebolí. Ozve se to spíš únavou, otoky kolem kotníků nebo očí a změnou v množství moči, často až ve chvíli, kdy je ztráta filtrace výrazná. Proto se vyplatí znát svou klidovou hodnotu dřív, než ji začne posouvat věk, léky nebo krevní tlak.

Co ledviny dělají

Každá ledvina obsahuje zhruba milion drobných filtračních jednotek. Krev jimi protéká pod tlakem, voda s malými molekulami projde dál a krvinky s bílkovinami zůstanou v cévách. Většinu vody a užitečných látek si ledviny hned vezmou zpátky, takže do moči odejde hlavně odpad a přebytečné soli. Kromě toho pomáhají řídit krevní tlak a kyselost krve.

Při dlouhé zátěži posílá tělo víc krve do svalů a kůže a ledvinami jí proteče méně. Po maratonu nebo ultra proto filtrace na den až dva klesne a kreatinin mírně stoupne, zvlášť když jste během závodu málo pili. Jeden takový výsledek o nemoci ledvin nic neříká. Rozhoduje, jestli se hodnota po několika dnech klidu vrátí zpět. Načasování odběru jsme podrobně probírali v díle 2.

Orientační referenční rozmezí

Tabulka platí pro dospělé při klidovém odběru a obvyklém pití. Hranice se mezi laboratořemi mírně liší.

Takhle třeba může vypadat váš výsledek. Toto konkrétně je z reportu z Unilabs:

Jednotky a přepočty

Základ práce s jednotkami najdete v díle 1. České laboratoře uvádějí kreatinin v umol/l, americké zdroje v mg/dl. Stejný výsledek proto může na jednom nálezu vypadat jako 97 a na jiném jako 1,1.

Kreatinin: odpad ze svalu

Kreatinin vzniká ve svalech rovnoměrným rozpadem kreatinu, látky, kterou sval používá jako rychlou zásobu energie. Ledviny ho odfiltrují a téměř celý pošlou do moči. Jeho hladina v krvi tak závisí na dvou věcech: kolik ho svaly vyrobí a jak dobře ho ledviny odstraňují.

U sportovců hraje velkou roli už první z nich. Kdo má víc svalů, vyrábí víc kreatininu a jeho klidová hodnota se často drží v horní polovině normy, aniž by ledvinám cokoli chybělo. Podobně působí kreatin monohydrát, který hodnotu zvedne zhruba o 10-30 %. Přehled Poortmans a Francaux (2000) přitom ukazuje, že u zdravých lidí kreatin v běžných dávkách funkci ledvin nezhoršuje, mění jen číslo, ze kterého laboratoř filtraci počítá. Krátkodobě kreatinin zvedne i tvrdý trénink z předchozího dne, málo pití a velká porce masa těsně před odběrem.

Pozornost si zaslouží kreatinin, který stoupá z odběru na odběr, přestože trénink, pití i doplňky zůstávají stejné. Totéž platí, když se k němu přidá bílkovina v moči nebo když dlouhodobě užíváte léky proti bolesti ze skupiny NSAID, jako je ibuprofen nebo diklofenak. Po rhabdomyolýze znamená rychle rostoucí kreatinin akutní poškození ledvin.

Nízký kreatinin mívají štíhlí lidé s menší svalovou hmotou a někdy vegetariáni. Sám o sobě nevadí, jen z něj vychází příliš příznivá eGFR, a ledviny pak mohou vypadat zdravější, než ve skutečnosti jsou.

eGFR: odhad filtrace

eGFR (z anglického estimated glomerular filtration rate) udává, kolik mililitrů krve ledviny za minutu přefiltrují. Laboratoř ji neměří přímo, ale dopočítá z kreatininu, věku a pohlaví. Výsledek přepočítává na průměrnou velikost těla, proto jednotka obsahuje 1,73 m2 (referenční tělesná povrchová plocha).

Laboratoře stejná pásma často označují jako stádia chronického onemocnění ledvin, zkratkou CKD, podle výpočtu CKD-EPI. Na výsledkovém listu pak uvidíte třeba G2. Ten štítek znamená jen to, že odhad filtrace vyšel mezi 60 a 89, ne automaticky diagnózu chronického onemocnění ledvin. Tu lékař posuzuje až když je filtrace dlouhodobě snížená, obvykle při opakovaném odběru s odstupem měsíců, nebo když ledviny pouštějí bílkovinu.

Protože vzorec vychází z kreatininu, přebírá i jeho slabiny. U svalnatého člověka nebo při užívání kreatinu ukáže nižší filtraci, než jaká skutečně je, takže hodnota mezi 60 a 89 pro něj může být normální. U hubených lidí je to naopak. Hodnota pod 60, která se drží při opakovaném klidovém odběru, už ale za sportovní zkreslení považovat nelze. Dlouhodobě snížená filtrace zvyšuje i riziko onemocnění srdce a cév, proto si eGFR zaslouží pravidelnou kontrolu hlavně po padesátce, u diabetiků, u lidí s vysokým tlakem a u těch, kdo často berou léky proti bolesti.

Jen na okraj pro kontext (tohle totiž budeme řešit až v dílu u moči): Samotná eGFR k diagnóze nestačí. Druhá osa CKD je ztráta albuminu do moči měřená jako poměr albuminu ke kreatininu, zkratkou ACR. Albumin je totiž velká bílkovina, která má v krvi zůstat. Zdravý ledvinový filtr ji skoro nepouští. V reportu od Unilabs to vypadá takhkle:Laboratoře ji stejně jako filtraci řadí do stadií:

Cystatin C: kontrola nezávislá na svalech

Cystatin C je malá bílkovina, kterou vyrábějí všechny buňky těla zhruba stálým tempem. Svalová hmota ani kreatin ho téměř neovlivňují, a proto u sportovců funguje jako nezávislá kontrola. Studie Inker a kol. (2012) ukázala, že odhad filtrace spočítaný z kreatininu a cystatinu C dohromady je přesnější než odhad z kteréhokoli z nich zvlášť. Zkreslit ho mohou vysoké dávky kortikoidů a porucha funkce štítné žlázy.

Při každém odběru ho měřit nemusíte. Vyplatí se ve chvíli, kdy eGFR vyjde nízko u svalnatého člověka nebo u někoho, kdo užívá kreatin, a také když filtrace s věkem pomalu klesá a chcete vědět, jestli jde o skutečný trend. Pokud je cystatin C v normě, nižší eGFR z kreatininu obvykle vysvětlí sval.

Urea: odpad z bílkovin

Urea neboli močovina vzniká v játrech při odbourávání bílkovin a ledviny ji vylučují močí. Na rozdíl od kreatininu silně závisí na tom, co jíte a pijete, takže o samotné filtraci toho řekne méně.

Vyšší ureu najdete po dnech s velkým příjmem bílkovin, při dehydrataci a při dlouhodobém nedostatku energie, kdy tělo začne rozkládat vlastní svaly. Tento stav se ve sportu označuje jako RED-S, relativní energetický deficit ve sportu. Nízká urea naopak ukazuje na málo bílkovin ve stravě, objevuje se v těhotenství a vzácně při onemocnění jater. Nejvíc napoví ve dvojici s kreatininem.

Specifická hmotnost moči

Specifická hmotnost říká, jak hustá je moč ve srovnání s vodou. Změříte ji v laboratoři i doma diagnostickým proužkem a je to nejjednodušší orientační ukazatel hydratace. Ostatním parametrům moči se věnuje samostatný díl o moči.

Po dlouhém běhu bývá moč koncentrovaná, takže smysl má měřit ráno po klidovém dni. Tmavá moč navíc nemusí znamenat jen nedostatek vody. Po extrémní svalové zátěži ji může zbarvit myoglobin z rozpadlých svalů a pak rozhoduje celkový stav, ne číslo na proužku.

Kdy vytrvalost ledvinám škodí

Samotný běh (žádné extrémy) zdravé ledviny nepoškodí. Problém vzniká, když se sejde několik zátěží najednou, a nejčastější kombinací je dlouhý závod v horku, málo pití a ibuprofen. Léky ze skupiny NSAID zužují cévy, které přivádějí krev do ledvin. Když je krve v oběhu už tak méně kvůli pocení, může filtrace prudce klesnout až do akutního selhání ledvin. Proto je neberte preventivně před maratonem ani během něj a bolest po závodě řešte třeba jídlem, pitím a odpočinkem. Kdo užívá NSAID často a k tomu tvrdě trénuje, měl by si kreatinin a eGFR nechávat kontrolovat častěji. Ale my rozhodně doporučujeme brát ibuprofen a podobné co nejméně, natož pak při fyzické zátěži. Opravdu si tím velice ničíte tělo a to za to nestojí.

Druhým rizikem je rhabdomyolýza. Myoglobin z rozpadlých svalů ucpává drobné ledvinové kanálky, a proto po epizodě s tmavou močí sledujte kromě CK i kreatinin.

Po dlouhém běhu se v moči může přechodně objevit i bílkovina, která do dvou dnů zmizí. Pokud ji laboratoř najde opakovaně i v klidu, o sportovní jev nejde.

Pití

Většině zdravých lidí stačí pít podle žízně a případně hlídat barvu moči. Světle žlutá moč během dne znamená, že tekutin máte dost, tmavá moč ráno po probuzení napovídá, že jste večer nebo přes noc pili málo. Litry vody navíc ledvinám nepomohou, tělo je jen rychleji vymočí.

Před delším během se osvědčuje vypít 400-600 ml dostatečně před startem, aby tělo stihlo přebytek vyloučit. Při běhu do 60-90 minut v mírném počasí obvykle stačí voda podle pocitu. U delších běhů a v horku přidejte sodík, protože s potem odchází hlavně on. Podle konsenzu Hew-Butler a kol. (2015) vzniká nebezpečně nízký sodík v krvi u vytrvalců nejčastěji tím, že vypijí víc vody, než vypotí. Nejspolehlivější prevencí je pít podle žízně. Podrobně se mu věnuje díl o elektrolytech.

Po běhu doplňujte tekutiny postupně spolu s jídlem. Ne 2 litry najednou! Moč by měla během několika hodin zesvětlat. Kreatinin a eGFR si nechte změřit až po dvou až třech dnech klidu, protože ranní hodnota po závodě ukazuje hlavně únavu a nedopití.

Kdy jít k lékaři

Mírně vyšší kreatinin den po dlouhém závodě, při kterém se cítíte dobře, stačí zopakovat po několika dnech klidu. K lékaři jděte dřív, pokud platí kterékoli z toho:

• eGFR vychází pod 60 i při opakovaném klidovém odběru.
• Kreatinin stoupá z odběru na odběr bez změny tréninku a doplňků.
• V moči se opakovaně objevuje bílkovina nebo je zvýšený ACR i mimo závody.
• Otékají vám nohy nebo obličej a zadýcháváte se při běžné činnosti.

Pokud po závodě nebo extrémní zátěži močíte jen málo, máte tmavou moč nebo jste zmatení a zvracíte, jděte ještě ten den na pohotovost.

Shrnutí

Ledvinové testy ukazují, jestli ledviny stíhají čistit krev a hlídat vodu a soli, a jestli jejich výkon nezačíná pomalu klesat. Jejich čtení u sportovce komplikuje sval, kreatin a pití před odběrem.

Zapamatujte si tři věci:

1. Kreatinin a eGFR měřte po dvou až třech dnech bez tvrdé zátěže a s obvyklým pitím. Jinak měříte spíš poslední závod než ledviny.
2. Svalnatým lidem a těm, kdo užívají kreatin, vychází eGFR nižší, než odpovídá skutečnosti. Pravdu ukáže cystatin C.
3. Ibuprofen během dlouhého závodu v horku je kombinace, která dokáže zdravé ledviny vážně poškodit.