Laboratorní testy pro sportovce (3) – Červené krvinky a kyslíkový transport

V díle 1 jsme sestavili panel a v díle 2 podmínky odběru. První blok, který na výpisu dává smysl číst dohromady, jsou červené krvinky.

Kyslík potřebujete pořád. Do mozku, srdce, svalů i ostatních orgánů ho vozí červené krvinky, konkrétně hemoglobin v nich. Červené krvinky tvoří 80% počtu všech buněk v těle! Máme jich opravdu hodně. Když tento mechanizmus nefunguje optimálně, nebývá důsledkem bolest na jednom místě. Spíš únava, horší soustředění, dech do schodů a regenerace, která trvá déle.

Co vlastně měříme

Berte krev jako dopravu. Červené krvinky (erytrocyty) jsou vozy, hemoglobin (Hb) sedačky na kyslík. Hematokrit (Hct) říká, jak hustý je provoz: kolik objemu zabírají krvinky a kolik plazma.

Laboratoř k tomu přidá velikost a kvalitu vozů (MCV, MCH, MCHC, RDW) a stáří vozového parku. Mladší vozy přímo z továrny se jmenují retikulocyty. Na stejném výpisu bývají i destičky (trombocyty), i když s kyslíkem nesouvisejí. Když se krvinky rozpadají, hodí se ještě haptoglobin (viz hemolýza níže).

Krevní obraz čtěte podle toho, jak se cítíte v běžném dni. U sportovce se totéž číslo promítne i do toho, jak dlouho udržíte tempo. Je v běžné prevenci hrazené pojišťovnou. Když ho chcete častěji, bývá v komplexnějších balíčcích (skvělý je například Komplexní vyšetření muž nebo Komplexní vyšetření žena) nebo si ho objednáte zvlášť (Unilabs má třeba Krevní obraz a diferenciál).

Tabulka níže je orientační rozmezí pro dospělého při klidovém odběru. Na vašem výpisu může být jiné a to má přednost.

U vytrvalců bývá hemoglobin a hematokrit často níž, protože v oběhu přibude plazmy. K tomu se vrátíme u falešné anémie.

Jednotky a přepočty

V díle 1 jsme psali, jak jednotky veličin v laboratorních testech fungují obecně. Tady uveďme jen převody, na které narazíte u krevního obrazu. Tučně je jednotka, ve které seriál čísla uvádí. Vedlejší řádek ukazuje, jak se na ni dostanete. Porovnávejte vždy čísla ve stejné jednotce.

MCV (fl), MCH (pg), RDW (%) a podíl retikulocytů laboratoř vždy píše stejně. Tam není co přepočítávat.

Hemoglobin (Hb)

Hemoglobin je bílkovina v červené krvince, na kterou se váže kyslík. O dopravě kyslíku řekne z celého krevního obrazu nejvíc. Příčinu sám neukáže.

Než z jednoho čísla uděláte závěr, srovnejte ho s podmínkami odběru (díl 2), s tím, kolik jste pili, s feritinem a saturací, s MCV a s tím, jak se cítíte. Pokles o víc než zhruba 10 g/l proti vaší obvyklé hodnotě váží víc než to, že jste těsně pod dolní mezí normy.

Vysoký hemoglobin

Nejčastěji je krev jen hustší. Málo jste pili, nebo jste byli ve výšce. Stejný obraz dělá spánková apnoe a jiné stavy, kdy tělo dlouho dostává málo kyslíku. Tomu se budeme věnovat v díle o spánku. Mnohem vzácnější jsou nemoci kostní dřeně a doping erytropoetinem (EPO). To je hormon, který dřeň žene k výrobě červených krvinek.

Hematokrit (Hct)

Hematokrit je podíl červených krvinek na objemu krve, v procentech. S hemoglobinem se obvykle hýbe stejným směrem. Hrubě platí, že hematokrit v procentech je asi trojnásobek hemoglobinu v g/dl. Hemoglobin 150 g/l je 15 g/dl, hematokrit tedy kolem 45 %. Když ta dvě čísla na výpisu nesedí, hledejte nejdřív jinou jednotku nebo chybu přepisu.

Příčiny vysokého i nízkého hematokritu jsou stejné jako u hemoglobinu. Muž s hematokritem dlouhodobě nad 52-54 %, který není ve výšce ani dehydratovaný, by měl na další vyšetření k lékaři.

Počet červených krvinek (RBC)

Počet říká, kolik červených krvinek máte v litru. Vyčtete z něj méně než z hemoglobinu a hematokritu. Víte, kolik je krvinek, ne kolik kyslíku uvezou.

Sám skoro nic neřekne, v kombinaci už ano. Nízký počet spolu s nízkým hemoglobinem je nějaká anémie. Nízký hemoglobin, krvinek přitom dost nebo i víc, a k tomu malé MCV, bývají malé krvinky. Nejčastěji železo, méně často talasémie. To je vrozená mírná odchylka ve stavbě hemoglobinu, která často žádnou nemoc nedělá. Když je krev jen naředěná plazmou, klesne hemoglobin i počet krvinek zhruba stejně a MCV zůstane.

Velikost a kvalita krvinek: MCV, MCH, MCHC, RDW

Hemoglobin a počet krvinek říkají, kolik jich je. MCV, MCH, MCHC a RDW říkají, jak vypadají. Podle toho odlišíte železo, B12, naředěnou krev a rozpad krvinek.

MCV – průměrná velikost krvinky

MCV je průměrný objem jedné krvinky. Jednotka je femtolitr (fl) a normální krvinka má zhruba 80-100 fl. Pod touto mezí jsou krvinky malé, nad ní velké.

MCV pod 80 fl a k tomu nízký feritin je typický obraz, kdy došly zásoby železa. Železo bude mít vlastní díl seriálu.

MCH a MCHC – kolik hemoglobinu v krvince

MCH je průměrné množství hemoglobinu v jedné krvince, v pikogramech (pg). Malá krvinka ho mívá míň, proto MCH často kopíruje MCV.

MCHC je koncentrace hemoglobinu uvnitř krvinky, v g/l. Nízké MCHC znamená, že jsou krvinky bledší. Typicky za tím stojí železo nebo talasémie. Čtěte ho spolu s MCV a feritinem.

Vysoké MCHC, nad horní mez laboratoře, bývá chyba měření. Tuk v séru po tučném jídle, krvinky slepené chladem, nebo rozpad už ve zkumavce. Vzácně za to může vrozená sferocytóza, kdy jsou krvinky kulaté a křehčí. Nechte odběr zopakovat. Když číslo zůstává i podruhé, laboratoř umí udělat krevní nátěr: kapku krve rozetře na sklíčko a pod mikroskopem se podívá, jak krvinky opravdu vypadají. Automat z nich spočítá jen průměr.

RDW – rozptyl velikostí

RDW říká, jestli jsou krvinky podobně velké, nebo je v krvi směs. Čím vyšší číslo, tím větší rozptyl. Běžně 11,5-14,5 %, někde laboratoř píše 11-15 %.

U nedostatku železa RDW často stoupne dřív, než klesne MCV. V krvi jsou ještě staré normální krvinky a už i nové malé. Podobně může stoupnout při nedostatku B12 nebo folátu. Normální RDW ale časný úbytek železa nevylučuje. Na to pořád potřebujete feritin.

Retikulocyty – mladé krvinky

Retikulocyty jsou červené krvinky, které kostní dřeň právě vypustila. Podle nich poznáte, jestli výroba stačí tomu, kolik krvinek tělo ztrácí.

Při anémii se dívejte na absolutní počet, ne jen na procenta. Když je červených krvinek málo, procento může vypadat v pořádku, i když dřeň nestíhá.

U běžce po rozpadu krvinek (hemolýza níže) retikulocyty typicky stoupnou až za 2-5 dní. Hned po závodě je vzestup menší. Proto je mějte v panelu, když je hemoglobin nízko a feritin k tomu nesedí.

Trombocyty (PLT) – destičky

Destičky s kyslíkem nesouvisejí. Zastavují krvácení. Na výpisu je ale najdete taky.

Nízké bývají po viróze, při autoimunitě, u některých léků a někdy přechodně po velmi tvrdé vytrvalosti. Když k nim nemáte modřiny ani krvácení, nejdřív zkontrolujte odběr. Ve zkumavce s EDTA (ty blokují koagulační kaskádu) se destičky umí shluknout a laboratoř je napočítá falešně nízko. Říká se tomu pseudotrombocytopenie. Než se pustíte do řešení problému, odběr nechte zase raději zopakovat.

Vysoké bývají při nedostatku tekutin, při zánětu (často spolu s CRP) a mírně i po tvrdém tréninku. Překvapivě i při nedostatku železa.

Jedno mírně posunuté číslo den po závodě nic neznamená. Zopakujte odběr v klidu, za podmínek z dílu 2.

Falešná (diluční) anémie vs. skutečná anémie

Nízkému hemoglobinu u sportovců se někdy říká sportovní anémie. Často to není nedostatek železa. V oběhu je víc plazmy, krev je řidší a číslo na papíře klesne, i když hemoglobinu v těle může být stejně, nebo i víc.

Stejný hemoglobin na papíře může být adaptace nebo nedostatek železa. Bez feritinu to nerozeznáte.

Naředění plazmy

Vytrvalostní trénink zvětší objem plazmy často o 10-20 %. Laboratorní hemoglobin a hematokrit klesnou, celkové množství hemoglobinu v těle klesnout nemusí. Vaše energie drží a ve sportu se výkon nezhorší. Někdy je na tom krev dokonce líp, protože teče snáz.

Typický výsledek: hemoglobin ve spodní polovině normy, feritin v pořádku, MCV normální, retikulocyty normální, a cítíte se dobře.

Mairbaurl (2013) popisuje, že u sportovců se mění objem plazmy i objem červených krvinek. Nízký hemoglobin u trénovaného člověka z toho sám o sobě nemoc nedělá.

Rozdíl je vidět, až když k hemoglobinu přidáte další markery. Jak tedy rozlišíme falešnou a opravdovou anémii?

Bez feritinu a ještě líp se saturací transferinu, ty dvě situace nerozeznáte. Feritin probereme v díle o železu.

Hemolýza u běžců

Hemolýza je rozpad červených krvinek. Při běhu se jich část rozbije nárazem chodidla, hlavně na tvrdém povrchu, u těžších běžců a ve staré nebo tvrdé obuvi.

Z rozbitých krvinek se do krve dostane hemoglobin. Volný je pro tělo problém, proto ho chytá haptoglobin, bílkovina v plazmě, a odnese ho hlavně do jater a sleziny. Čím víc krvinek se rozbije, tím víc haptoglobinu se spotřebuje a na výpisu klesne. Dřeň mezitím začne vyrábět nové krvinky, takže retikulocyty později stoupnou. Spolu s tím může stoupnout LDH, enzym z rozpadlých buněk, a bilirubin – to co zbyde z hemoglobinu.

Jak velké to bývá, řádově:

• Po dlouhém běhu haptoglobin (nikoliv hemoglobin)  typicky klesne. V přehledu maratonů průměrně o 21 % (přehled z roku 2024), po ultramaratonu na 60 km kolem 50 % (Lippi a kol. 2012).
• Retikulocyty hned po dlouhém běhu často stoupnou jen mírně, v přehledu kolem 16 %, takže pořád bývají v normě. Vrchol přijde spíš za 2-5 dní.
• Hemoglobin, hematokrit a počet krvinek po závodě samy obvykle neklesnou. Často se nezmění, nebo jdou mírně nahoru, protože chybí voda a krev je hustší. U Lippiho hemoglobin držel i při poklesu haptoglobinu zhruba o polovinu.
• Ztráta za jeden dlouhý běh je zlomek procenta všech červených krvinek, často výrazně pod 1 %. Nerozbijete si pětinu krve. Opakovaný objem na asfaltu plus nízký feritin už ale dohromady zátěž je.

Telford a kol. (2003) ukázali, že běh zvyšuje známky rozpadu oproti stejné zátěži bez došlapu.

Při rozpadu krvinek bývá haptoglobin nízko, někdy pod mezí, kterou laboratoř ještě změří. Při zánětu haptoglobin naopak stoupá, játra ho tvoří víc. Když je CRP vysoké a haptoglobin přitom v normě, hemolýzu to nevylučuje. Spotřeba se schová za novou tvorbu. Čtěte ho spolu s CRP, LDH, bilirubinem a retikulocyty.

Shrnutí

Krevní obraz ukazuje, jak tělo distribuuje kyslík. U lidí, kteří pravidelně trénují, k tomu patří i naředění plazmy. Na papíře to vypadá jako anémie a často je to adaptace.

Zapamatujte si tři věci:

1. Hemoglobin a hematokrit čtěte s feritinem a s tím, jak se cítíte.
2. Nízký hemoglobin, feritin v pořádku a žádná zvláštní únava u vytrvalce často není nemoc.
3. Část krvinek se při běhu rozbije došlapem. Než sáhnete po železe, podívejte se na haptoglobin a případně vemte do úvahy povrchy, boty a běžecké objemy.