MUDr. Jiří Dostal je vedoucím lékařem sportovní fyziologie Centra sportovní medicíny. Věnuje se zejména vrcholovému sportu a speciálním metodám v oblasti extrémních výkonů a nevýkonnosti. Vystudoval 2. lékařskou fakultu UK a management na MCE v Bruselu. Má atestaci z interního lékařství, pracoval jak na klinických pracovištích Nemocnice Na Homolce a IKEM, tak jako manažer několika zdravotnických zařízení. V roce 2011 s kolegy založil Institut sportovního lékařství, které je jedním ze specializovaných center pro sportovní medicínu. Je členem Americké společnosti pro sportovní medicínu, České společnosti tělovýchovného lékařství a má na kontě několik odborných publikací jak v zahraniční, tak v České republice. Vyučuje a přednáší sportovní fyziologii na VŠ lékařských a sportovních zaměření.
S Jirkou jsme dělali už dva rozhovory o dopingu – první/druhá část a protože máme jeho názory velmi rádi, publikujeme i tento výborný přebraný rozhovor od Dávid Líška ze zdravoafit.sk
Láktátu jsme se věnovali i v tomto starším článku – 5 největších mýtů o laktátu a zakyselení svalů.
Je práce se sportovci náročnější, než práce s klasickými pacienty?
Je jiná. Je třeba, aby lékař mentálně změnil přístup a byl se schopen vžít do role jakéhosi konzultanta daného závodníka, trenéra, svazu apod. Chápal trénink, specifiku daného sportu a další klíčové faktory pro daného sportovce. To je zcela jiné od klasického pacienta, u kterého nám jde o uzdravení nebo zmírnění obtíží. Právě schopnost změny myšlení lékaře je kritická pro kvalitu jeho práce.
Jaký je tvůj názor na suplementaci ATP?
Já spíše odpovím otázkami… co je účelem suplementace ATP? Na jakém principu by tato suplementace měla fungovat? Je limitací výkonu nedostatek ATP? Pokud budeme schopni odpovědět na tyto otázky a zejména na tu poslední kladně, tak o tom lze uvažovat.
Můj osobní názor je ale skeptický. Suplementace ATP odporuje energetice zátěže, tak jak ji známe podle studií provedených na nukleární magnetické spektroskopii. Důvodem poklesu výkonu nikdy není nedostatek ATP, ale vysoká hodnota Pi a ADP, které jsou nejen produktem při rozpadu ATP, ale také regulačními molekulami a zpětnou vazbou blokují další pokles ATP pod kritickou hranici. Externí dodávka ATP tedy nic nevyřeší. Zpětná vazba daná vysokou hladinou ADP a Pi utlumí další štěpení ATP, i kdyby ho byl nadbytek.
Jaký je tvůj názor na tréningové masky?
Celkem jednoznačný – negativní. Za prvé nevyvolávají žádnou hypoxii, za druhé dělají nekontrolovatelnou restrikci průtoku vzduchu, takže mohou vést k různým poraněním jak plic, tak přetížení dýchacích svalů a za třetí jsem nepochopil co by mělo být tréninkovým cílem při jejich použití. Rozhodně nejde o hypoxii, jak se udává. Pokud potřebuji k tréninku dechové funkce trenažér, tak je možno zvolit z několika možností velmi kvalitních výrobků, kde je možné dobře regulovat parametry. Nicméně, je ještě nutné zmínit, že jakýkoliv trenažér, pokud je použit u sportovce, který nemá správně provedený dechový vzor, může (a často také vede) ke zhoršení dechové funkce a poklesu celkové výkonnosti. Nedávno byla navíc publikována práce, která prokázala zvýšení CO2 v krvi díky restrikci dechu a následně nekontrolovatelné změny průtoku mozkem. Já osobně považuji tuto věc za neověřenou, dokonce někdy nebezpečnou a nikdy bych ji nedoporučil používat.
Co je důvodem únavy při sportu?
Je mnoho důvodů únavy a myslím, že věda ještě přijde na další. Možná by stálo za to říci, co určitě únavu nezpůsobuje. Je to laktát. Ten nemá s únavou nic co do činění. Nicméně to je už jiné téma. Jako různé typy únav lze jmenovat nadbytek volných fosátových iontů (Pi), acidozu, neuromusklulární únavu, ischémii, nedostatek glykogenu, imunologické dysbalance, nutriční dysbalance či další důvody. Je nutné zmínit i centrální typy jako metaboreflex, CGM model a další. Často se navíc důvody prolínají a je jich více. Je ale třeba říci, že únava je fyziologický stav regulace organizmu. Není to nic špatného, je to brzda organizmu zabraňující selhání. Cílem jakékoliv intervence by nemělo být potlačení únavy jako jevu per se, ale snaha o zjištění konkrétního důvodu a následně korektivní či tréninkové opatření ke zlepšení dané funkce.
Je pH laktátu skutečně kyselé? Dokáže laktát změnit pH?
Je třeba rozlišit mezi kyselinou mléčnou a laktátem. Laktát, který je ve svalech (krvi), je sodná sůl a není kyselá. Tvoří se jako produkt z pyruvátu enzymem laktátdehydrogenázou a při svém vzniku na rozdíl od všech tradujících se historek dokonce spotřebovává jednu molekulu vodíku, takže vlastně zabraňuje zakyselení. pH se během záteže snižuje zejména při rozpadu ATP a částečně také při glykolýze, ale zcela jinde než při tvorbě laktátu. Celý příběh kyseliny mléčné a anerobního metabolismu vznikl již v roce 1891 při prvnotních pokusech na izolovaných svalech. Mě osobně fascinuje fakt, že tento mýtus, který je již desítky let vyvrácený mnoha pracemi, je tak hluboko zakořeněný ve vnímání laktátu, jako toho špatného, co zakyselí svaly a ty následně bolí.
Jak reaguje hladina laktátu na pobyt v horách?
Ptáte se asi na tzv. laktátový paradox. Jde o jev popsaný poprvé v 80. letech při projektu Everest I. Jde o to, že se v době časné adaptace ve výškách nad 5 000 m, snižuje maximální dosažitelná hodnota laktátu v krvi. Tento jev byl od té doby zkoumán mnoha odborníky a zatím není zcela jasně vysvětlen. Nicméně poznatků je již celá řada – 1- jde o individuální reakci a jsou jedinci u nichž se nevyskytuje. 2 – jde o časnou fázi adaptace neboli po 5 týdnech se hladiny vrací do původních hodnot. 3 – důvod bude nejspíše komplexní s hlavním cílem nejspíše bude ochrana buňky před ztrátou rovnováhy, která by mohla nastat při rychlém vyčerpání aerobní kapacity při sníženém tlaku O2. Kompenzatorně se proto snižuje i aktivita glykolytického systému. Je to jeden z příkladů, proč bychom neměli nazývat glykolýzu anaerobní – ukazuje to, jak hladina O2 nepřímo ovlivňuje tuto reakci, přestože do metabolismu glukózy přímo nevstupuje. Je nutno ale zdůraznit, že jde o teorii, která zatím čeká na potvrzení.
Je vůbec možné definovat anaerobní práh a anaerobní sporty?
Je třeba definovat co je myšleno slovem „anaerobní“. Pokud myslíte stav organizmu, tak zde je třeba opět opravit desítky let zakořeňenou představu. Sval není nikdy anaerobní a prokazuje to několik prací z posledních 20 let. Lze souhlasit s termínem anaerobní produkce energie, jako typ doplnění vyčerpaných zásob ATP rozpadem glukózy v cytosolu buněk, kde do samotné chemické reakce přímo nevstupuje O2. Nejde ale o anaerobní stav. Příkladem je výše uvedená glykolýza, která sice v kaskádě rozpadu glukózy nepotřebuje O2, ale všude okolo v cytolosolu je stabilní hodnota O2, kterou potřebují ostatní chemické procesy a organely svalových buněk. Anaerobní práh není vlastně přímo práh, ale úroveň, kdy vzniká nepoměr mezi kapacitou oxidativního systému v mitochondriích s neoxidativními systémy (glykolýza). Neboli jde o stav, kdy je narušena homeostáza – ustálené prostředí buňky. Anerobní sport by šlo definovat jako typ zátěže, kdy dochází právě k nerovnovážnému stavu s převahou glykolyticky hrazené energie. Nejde ale o stav, kdy již není dostatek kyslíku a dojde k poklesu práce mitochondrií. Ba právě naopak, aerobní metabolismus (oxidace O2 v mitochondriích) je v tomto případě na svém maximu.
Říká nám měření laktátu z krve o tom, jaká je hodnota ve svalu?
Přepokládám, že myslíte pracujícím svalu. Hodnota laktátu ve svalu a v krvi (a to jsme ještě nemluvili o rozdílu hodnot mezi žilní a tepennou krví) je podobná pouze za předpokladu ustáleného stavu. Neboli zátěž musí být pod úrovní maximal lactate steady state a musí být dostatečně dlouhá (nejméně 7-10 minut). Jenže, to není celý příběh. Musíme se vrátit na začátek a definovat pracující sval. Jde o konkrétní sval, svalovou skupinu, nebo jen část svalu? Je sval dobře prokrvený, není zkrácený, není po zranění apod? Prostě mnoho proměnných, na které nelze jednoduše odpovědět. Pokud bychom měli být zcela přesní, tak jedinou možností, jak zjistit svalovou hodnotu laktátu, je svalová biopsie, což je metoda v reálných podmínkých neproveditelná. Nicméně otázka by měla znít jinak. Proč nás vůbec zajímá hodnota laktátu ve svalu, jak budeme tuto hodnotu interpretovat a jak jí budeme moci použít pro případné zvolení tréninkové strategie? Toto jsou primární otázky, na které bychom měli nejprve odpovědět.
Je možné vůbec definovat laktátový práh?
Já osobně mám problém s definicí prahů v těle. Několik miliard let vývoje života na zemi nás netvořilo s cílem vytváření prahů, ale s cílem udržení stabilniho prostředí, jak ukazuje vývojová biologie. Prahy jsme si našli my lidé, když jsme se snažili pochopit a popsat komplikované reakce organizmů a viděli jsmě nějaké změny rychlostí či prahové hodnoty různých reakcí. Hledali jsme něco uchopitelného a deskriptivního, a tak jsme se začali řídit těmito prahy a laktátový práh je jednou ukázek tohoto přístupu. Jediný „práh“ pokud tomu tak vůbec můžeme říkat, je maximální úroveň udržitelné homeostázy – stabilního vnitřního prostředí. Laktátový práh je jen jedním z projevů řetězce jevů, které dynamicky korigují stav organizmu a brání jeho selhání (smrti), stejně jako X dalších prahů – ventilační, kritická rychlost, práh tepového objemu, práh extrakce O2, práh glukózy… a takto bychom mohli pokračovat ve výčtu dalších prahů. Tělo je plné „prahů“ a některé spolu kauzálně souvisí jiné ne a jsou jen náhodně blízko sebe. Co je však třeba říci, že je dosti nepořádek v pojmenování a definice laktátových prahů a různí autoři je různě pojmenovávají a různě definují. Pokud bychom se drželi striktně fyziologie, tak jediným opravdovým laktátovým prahem je MLSS (maximum lactate steady state). Všechny ostatní prahy jsou již odvozeniny či zjednodušeniny a jsou závislé na typu zátěže, na zvoleném protokolu a na statistickém zpracování výsledků, tedy nejsou prahy biologickými ale matematickými modely.
Je VO2max objektivní ukazatel? O čem vlastně vypovídá?
Objektivním ukazaletem čeho? Maximální spotřeby kyslíku? Ano, je to objektivně a reprodukovatelně meřitelná veličina ukazující na maximální kapacitu aerobního (oxidativního systému). Ale ďábel je v detailu – a ten detail zní – pouze za podmínky, kdy je měření provedeno metodicky správně na kalibrovaných přítojích a je dosaženo maxima – tedy plato ve spotřebě O2 a ještě k tomu reprodukovatelně. Jakýkoliv jiný výsledek nelze označit na VO2max, ale nazývá se VO2peak a není to maximální dosažitelná hodnota, ale jen okamžitá hodnota dosažená v dané zátěži a protokolu. Problém je, že plato se v reálné praxi dosahuje pouze u cca 20-30 % testů. To znamená, že 70 – 80% jsou limitace výkonu jiné než spotřeba O2. Byla proto vyvinuta tzv. pomocná kritéria, nicméně několik prací a naše vlastní výsledky ukazují, že tato kritéria selhávají při určení opravdové maximální spotřeby kylsíku. Nejčastější limitací výkonu vedoucí k ukončení testu je přetížení dolnych končetin, které ukončuje test ještě před odsažením plato. Navic je ještě třeba počítat s tzv. pomalou komponentou O2, která se u krátkého testu tak jak se provádí neukáže. Takže opět tu máme velmi komplexní reakci a její zjednodušení na VO2max jako jednoduchý prediktor výkonu aerobního systému je vlastně metodicky špatně. Ano, pokud mám studii a kontrolované podmínky a přesně definované protokoly, tak je to hodnota validní. Zejména u opakovaného testu jednoho sportovce. Ale pro reálné použití pro testování mnoha sportovců je to hodnota velmi přeceňovaná a špatně pochopená.
Co je tkaninová saturace kyslíku? Představuje měření tohoto markeru nějaký benefit?
Tkáňová saturace O2 (neboli SmO2) je metoda stará asi 40 let, která se až díky moderní výpočetní technice dostala do stavu, kdy je možno si jí pořídit bez zruinování rozpočtu. Já osobně si myslím, že je to po mnoha letech první velmi perspektivní metoda v oblasti sportovní fyziologie, která se může dobře rozvinout. Přináší totiž informace, které zatím nebylo možno zobrazit a zhodnotit. Je to fakticky nejrychlejší biofeedback metabolismu O2 ve svalu s časovým rozlišením na úrovni až milisekund (na rozdíl od spiroergometrie, kde je časové rozlišení nejméně v desítkách sekund). Použití je tedy vhodné i pro intervalové tréninky, které dosud nebylo možno jinak monitorovat. Na druhou stranu je to měření lokální – z konkrétního svalu a nemůže ukázat celkový metabolismus O2 v organizmu. Tam je spiroergometrie stále nezastupitelná. Za jeden ze základních problémů adopce této technologie do reálného života vidím naprosto nezvládnuté marketingové strategie některých výrobců, kteří inzerují SmO2 jako neinvazivní laktátové křivky, což je samozřejmě naprostý nesmysl a vede to k degradaci celé metody. Druhým problémem je kvalita měření jednotlivých přístojů a jejich přesnost měření. Zejména jde o schopnost eliminace vlivu kůže a podkoží na výsledek. Stručně řečeno, vyrobit diodu co svítí do svalu dokáží Číňané za večer. Ale vytvořit reálný model všech vrstev a svalů, elimiovat rušení a správně spočítat SmO2 dokáže jen pár lidí na světě, co se tím zabývají desítky let. V současné době jsou komerčně k dispozici dva přístroje a další nejméně dva přístroje budou k dispozici během jednoho až dvou let. Ten, kdo uvažuje o tom, že by si tuto technologii pořídil, by si měl udělat podrobnou analýzu všech dostupných přístrojů a nerozhodovat se podle marketingu, ale podle přesnosti měření a použitnosti právě na rychlé tréninky. SmO2 není vůbec jednoduchá metoda a neměla by spadnout do stejné pasti zjednodušení jako laktátové křivky či VO2max. To by mohl být její konec ještě před tím, než ukáže svoje místo na slunci.
Jak bys definoval nefyziologický trénink? Respektive přípravu sportovce?
Spíše jak bych definoval fyziologický trénink – jde o trénink, který je vystavěn na principu fyziologických reakcí organizmu. V čistém pojetí nezná předpisy typu 5 x 200 m za 30 s s pauzou 1 minuta, 3 x opakovat s 10 min pauzou mezi. Tento typ tréninku lze nazvat fyzický, ale určitě ne fyziologický. Fyziologický trénink vychází z principu stimulací jednotlivých fyziologických systémů. Příkladem fyziologického tréninku je třeba toto: Trénink expanze plazmatického objemu, následovaný kontrolou a kalibrací tepové frekvence. Následný trénink tepového objemu na základě výsledků z kalibrace. Chápu, že pro mnoho trenérů je toto velmi složité a neuchopitelné, ale pokud se chtějí věnovat fyziologickému tréninku, jako asi nejvyšší možné úrovni trénovaní, tak je čeká moho let studia, vzdělávání a zkoušení v reálném životě. Na tento typ tréninku neexistuje kuchařka ani přesné předpisy. Jde o hlubokou znalost fyziologie, někdy patofyziologie a konkrétní preskripce pro konkrétního sportovce. To je asi nějvětší limitací. Fyziologický trénink není přenositelný z jednoho sportovce na druhého. Složitě se aplikuje do skupinového sportu a je složitý na plnou implementaci i u individuálních sportovců. V reálném prostředí se proto často kombinuje s obyklým fyzickým tréninkem. Na fyziologický trénink asi nejlépe sedí jedna velmi známá věta, která říká „Coaching is art and science“.
Autorem článku je Dávid Líška ze zdravoafit.sk
